[서식1]

우리동네 도시미관 정비사업 신청서

(빈집정비사업)

1. 토지 및 건축물 현황

토지	대 상 지	경기도 동두천시
	대지면적(㎡)	㎡	지 목
	소유자 성명		연 락 처
	소유자 주소
건축물	연면적(㎡)/층수	㎡/ 층	사용승인일	20 년 월 일
	건축물대장	유 / 무	구 조
	소유자 성명		연 락 처
	소유자 주소

2. 본인은 상기 토지 및 건축물에 대하여 동두천시청 건축과에서 추진하는 2023년 우리동네 도시미관 정비사업을 신청합니다.

	사업내용	동의
1	빈집 철거 후 공공용지 조성	□

[첨부] 1. 빈집 철거 동의서 및 개인정보 수집·이용 동의서 각 1부.

2. 소유자별 본인서명사실확인서 또는 인감증명서 1부.

3. 등기부등본 또는 지방세과세증명서 1부.

20    년    월    일

생 년 월 일 :

성       명 :	(서명 또는 인)

동두천시장 귀하

[서식2]

빈집정비사업 선정조건 동의서

빈집 소재지 : 경기도 동두천시

건물소유주

연락처 :      -        -

☐ 선정조건

- 관계법령 및 지침 준수

- 현장점검 시 협조(사전, 준공, 사후 현장점검 등)

☐ 선정 결정의 취소

아래 사항의 경우 동두천시는 빈집정비사업 선정을 취소할 수 있고, 취소 시 수혜자(건물주 또는 토지주)는 사업비를 즉시 반환해야 하며, 이에 따른 개인 손해가 발생하더라도 동두천시는 그 손해를 배상하거나 책임을 지지 아니함.

가. 위 선정조건을 위반한 경우

나. 사업목적에 어긋나는 행위를 행한 경우

다. 허위 또는 부정한 방법으로 사업에 선정된 경우

라. 이중 계약을 통해 사익을 취하려는 경우

상기 본인은 빈집정비 지원사업 신청에 있어 상기 사업선정 조건 및 취소의 내용을 숙지하였으며 위 내용에 모두 동의합니다.

20    .      .       .

위 동의인 성명 :	(서명 또는 인)

동두천시장 귀하

[서식3]

빈집 철거 및 공공용지 활용 동의서

1. 소유자 및 건축물 현황

건축물 위치	경기도 동두천시
연면적(㎡) / 층수	㎡/ 층	용도 / 구조	/

2. 동의 사항

1. 건축물(빈집)철거 동의

○ 상기 건축물을 철거하는데 동의하며, 건축물대장 및 건축물 등기부등본을 시에서 직권 말소하는 것에 대해서도 동의(수수료 본인부담)

2. 공공용지 사용 동의

○ 철거 완료 후 3년간 본인 소유의 토지를 지역주민들의 편익을 위해 무상으로 공공용지(주민쉼터, 공공주차장, 공공텃밭 등)로 제공할 것임을 동의

○ 공공용지 사용 후 바닥 포장재 등 철거 없이 사용 중인 상태로 반환 동의

○ 보수 후 공공용도로 사용 중인 상태 그대로 반환 동의

3. 세액 관련 동의

○ 지방세법, 소득세법 및 종합부동산법 등에 의한 세금 부과와 관련하여 증가 또는 감액 부분에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않음.

- 지 방 세 법 : 재산세(토지분) 등

- 소 득 세 법 : 양도소득세 등

- 종합부동산법: 건물․토지 합한 공시지가 세액 기준에 따라 발생

4. 사업기간 내 철회

○ 소유자의 토지사용 목적에 따른 사업기간 내 철회 시 잔여기간에 따라 정산하여 사업비 및 이자 회수

또한, 본인은 신청서 제출 후에도 실제 철거가 진행될 때까지 소유주로서 건축물에 대한 안전관리의무를 철저히 이행할 것이며, 만약 관리의무 소홀로 인한 안전사고가 발생 할 경우 민·형사상 책임을 다할 것입니다.

20    년     월     일

연 락 처 :

소유자 성명 :              (서명 또는 인)

동두천시장 귀하

[서식4]

확     인     서

1. 건축물 현황

연번	주 소	구 조	용 도	면적(㎡)	건축년도
1	동두천시			㎡
2	동두천시			㎡
3	동두천시			㎡

2. 소유자 현황

성 명	생년월일	주 소	비 고

상기 무허가 건축물은     성    함    본인의 소유로, 동두천시에서 진행하는 빈집 정비사업을 신청하여 건축물을 철거하는 것에 동의하며, 추후 소유권과 관련된 민ㆍ형사상 분쟁이 발생할 경우 모든 책임은 질 것에 동의합니다.

20     년    월    일

소  유  자 :               (서명 또는 인)

동두천시장 귀하

[서식5]

개인정보의 수집 ․ 이용 동의서

우리시는 개인정보 보호법 제15조 및 제18조, 제22조에 따라 의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용하고자 합니다. 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적

❍ 우리시는 다음 목적으로 귀하의 개인정보를 수집합니다.

- 빈집정비사업 대상자 관리

❍ 우리시는 법률상 의무이행을 제외하고는 수집 목적 외로 제3자에게 제공하지 않습니다.

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❍ 타 법령상 의무이행, 민원처리 등에 필요한 경우에는 보존기간을 초과하여 보유·이용될 수 있습니다.

4. 동의거부 권리 및 거부할 경우의 불이익

❍ 귀하께서는 위 사항에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 사업대상 선정 및 사업을 진행함에 있어 불이익이 발생 될 수 있습니다.

▣ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

필수항목	동의함	□	동의하지 않음	□

본인은 상기 내용과 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다.

20    년       월        일

신 청 인 :               (서명 또는 인)

동두천시장 귀하